2023年5月14日上午7时53分许，在百色双田矿业有限公司跃进煤矿六采区皮带下山第三联络巷往下80.4米处 ，1名工人倒在地上 ，后经送医院抢救无效死亡 。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关规定，按照国家矿山安全监察局广西局《关于委托右江区人民政府组织开展跃进煤矿“5.14 ”事故调查的函》（矿安桂函〔2023〕22号）要求 ，右江区人民政府成立由区委常委 、区人民政府副区长卢灵担任组长 ，区应急局 、区自然资源局、区工信局 、区人社局 、区总工会、市公安局右江分局以及四塘镇人民政府等相关单位组成百色双田矿业有限责任公司跃进煤矿“5.14 ”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作 。同时聘请湖南煤矿安全监察局安全技术中心到现场进行物证分析与技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规 、实事求是 、注重实效”的原则和“四不放过 ”的要求，通过现场勘察、调查取证 、专家论证 、技术认定和综合分析 ，查清了事故发生的经过、原因 、人员伤亡 、直接经济损失 ，认定了事故的性质和责任，提出了对事故处理建议及防范措施建议 。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故煤矿概况
跃进煤矿隶属吉利百矿集团有限责任公司旗下的百色双田矿业有限责任公司 ，位于百色市右江区四塘镇桂明村福匠屯 ，距离百色市31公里，为正常生产矿井 ，矿井始建于1973年 ，由广西煤炭设计院设计，历经技改扩建后 ，设计生产能力45万t/a ，现有职工384人 。《采矿许可证》《安全生产许可证》和《营业执照》等证件均在有效期内。
（二）事故发生地点基本情况
事故发生地点位于距六采区皮带下山第三联络巷口往下80.4m（四号皮带机中段416号皮带架），距6306回风巷103.7m处。
该巷道为六采区进风巷 ，巷道坡度为3～6° ，为机轨合一巷道，上行右侧为皮带机 、左侧为轨道，巷道顶部为锚杆配套锚索支护 ，两帮为锚网支护 ，顶帮完好，巷道高度 、宽度符合安全要求；巷道处在新鲜风流中 ，通风正常 ，空气质量符合《煤矿安全规程》要求 。
（三）农星克病史调查
农星克于2021年6月9日从百色双田矿业有限公司州景煤矿运输中队调到跃进煤矿皮带中队，2022年6月10日至6月22日因身体不适进入田东县人民医院住院治疗 ，经广西田东县人民医院诊断为：“高血压病3级 ，高血压性心脏病心功能1级，血脂异常 ，高尿酸血症 。 ” ，出院后跃进煤矿要求其在家休养。
2022年9月农星克要求返岗，9月29日农星克在田东县人民医院疾病证明书为：高血压病三级（极高危） ，跃进煤矿未同意其返岗 ，要求继续休假疗养 。
2022年10月百色双田矿业有限公司组织的职工年度体检，农星克体检报告血压值：(142/101mmHg),跃进煤矿要求其继续在家疗养 。
2022年12月30日，田东县人民医院出具的门诊检查记录（门诊号：1032994）诊断：农星克有（110.x00x031）高血压病3级（高危）。处理意见：门诊长期服药治疗 。
2023年2月26日到田东县人民医院进行检查 ，诊断为：正常 。农星克到矿申请复岗。
2023年3月14日由矿职业健康管理员闫国勇带到百色市人民医院进行返岗前体检诊断为高血压病一级（140/89mmHg） ，经询问医生可以从事井下皮带机操作，于2023年3月17日进行返岗培训 ，经培训合格后上岗 。
（四）矿井安全生产管理机构及人员设置情况
跃进煤矿成立安全生产领导小组 ，由矿长陈永远担任组长，总工程师高瑞、安全副矿长刘有贵 、生产副矿长谭农耀 、机电副矿长文明、安全副总工程师岑贞春、机电副总工程师黄忠海 、生产副总工程师黄仕财任副组长 ，矿属各单位负责人为成员 。矿井设置了安全科 、安全培训科、生产技术科 、地测科 、机电运输科、通风科 、调度指挥中心等安全生产职能部门。“五职矿长”均取得安全生产知识与管理能力合格证 。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡 ，死者农星克，男 ，壮族 ，广西靖西人；岗位：皮带机司机 。
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）有关规定统计，核定事故造成直接经济损失99.6389万元 ，其中：医疗救治费用0.4230万元 ，工伤保险待遇支付97.3924万元。
二 、事故发生经过、应急救援 、信息报告 、善后处理及应急处置评估情况
（一）事故经过
5月13日23时30分，农星克与其他皮带司机一道下井。
5月14日0时许，农星克到达两部皮带机头开关位置后正常工作 ，2时许 ，皮带中队副队长蒙江胜例行巡查到达农星克的岗位，当时农星克精神状态正常 ，二人聊了一会 ，并提醒农星克不能睡岗，注意安全 ，10分钟后 ，蒙江胜扛一个皮带架离开了 。
7时44分，农星克来到6306回风巷掘进面当头综掘机尾处询问是否还需要开皮带机 ，综掘三中队辅助工赵建勇回答不用开了 ，农星克便离开 。
7时49分，农星克又来到六采区皮带下山巷道返修点询问是否还需要出渣 ，综掘二中队掘进工陆景回答不出了 ，农星克说不用出渣那就下班了。接着，农星克便沿六采区皮带下山下班，经过5#皮带机时告诉皮带司机梁正松不用出渣可以下班了 。
7时50分 ，综掘二中队掘进工陆景沿六采区皮带下山下班 ，在行走的过程中突然发现上面巷道内有矿灯对着下面照射，感觉不对劲 ，便加快步伐走向矿灯 ，看见有人头朝下倒在地下，口吐白沫并抽搐 。于是陆景便用矿灯对着后面边摇边喊 ，告诉后面的同事有人晕倒了 ，同时他走近并扶起农星克，农星克仅说了“累多”后便不再说话了。
（二）救援情况
已走至5#皮带机处的陈业勇看到陆景边摇灯边喊 ，便急忙往上赶 ，同时喊一同下班的斯东、骆志国等人跟上来 。到事发地点后，陈业勇 、陆景 、斯东、骆志国等人将农星克头朝上平躺在地板上 ，由斯东按压胸部并进行人工呼吸 ，陈业勇急忙赶到5#皮带机头处打电话向地面调度中心报告，报告完后又赶至事发地点组织抢救工作 。值班调度员韦世雄接到报告后，于7时57分打电话到井下六采区第二联络巷（矿领导日常井下交接班地点 ，号码8055） ，通知带班矿领导刘有贵到现场去组织救援。刘有贵接电话时早班带班矿领导黄忠海也到了交接班地点，于是二人一道赶往事发地点 ，8时05分到达现场 ，继续组织人员轮流对农星克按压胸部进行人工呼吸 。
8时15分电话通知了集团应急救护大队百色中队和拨打了“120 ”急救电话 。8时16分百色救援中队三小队出动，8时36分到达跃进煤矿井口 ，了解相关情况后立即下井救援 ，8时55分到达事发现场。中队长汤可富立即对农星克进行检查，发现无呼吸、无脉搏 、无心跳 、无外伤 ，立即用AED心肺复苏器施救 ，同时使用苏生器苏生 。小队长黄格对事发地点巷道情况进行了检查，巷道顶板牢固 ，两帮完好 。同时检测了现场气体情况 ，瓦斯浓度0.02%、二氧化碳浓度0.12% 、一氧化碳无 、氧气浓度20%、温度27℃。
9时20分，黄格再次对农星克进行检查，发现他瞳孔已经扩散 ，无光反射 ，呼吸 、脉搏 、心跳停止。鉴于井下现场抢救效果不佳的情况，便将农星克用担架送往地面 ，9时40分到达井口 ，右江民族医学院附属医院百东院区120医生随即又对农星克进行了急救，10分钟后120救护车将农星克送往右江民族医学院附属医院百东院区抢救 。5月14日13时40分 ，农星克在右江民族医学院附属医院百东院区经抢救无效死亡 。
（三）信息报告
7：50 ，综掘二中队掘进工陆景下班，在六采区皮带下山第三联络巷往下80.4米处发现农星克倒在地上 ，陆景立即通知一起下班的陈业勇。
7：56 ，陈业勇急忙赶去5#皮带机头处打电话向地面调度中心报告 。
7：57，调度室通知井下带班领导刘有贵到现场组织抢救 。
8：02 ，调度值班员韦世雄向地面值班领导文明（机电副矿长）及矿长陈永远报告。
8：15 ，调度室调度员韦世雄电话通知集团应急救护大队百色中队和拨打 120 。
8：15，调度室调度员韦世雄汇报双田公司调度室 。
9：27，矿长陈永远电话报告右江区应急管理局。
9：32 ，百色双田矿业有限公司文成君电话报告国家矿山安全监察局广西局 。
10：05 ，区应急局核实事故信息后电话报告区委、区人民政府及百色市应急管理局 。
10：24，区应急局接到事故信息报告后 ，局主要领导和分管领导率相关人员赶赴现场 ，核实事故信息，指导救援处置及善后处理工作 ，同时向区委办 、区府办和市应急局等部门电话报告事故信息。
11:24 ，区应急局形成事故信息书面材料续报区政府办 、区委办和市应急局 。
综合上述，跃井煤矿存在事故信息未及时报送1]的问题 。
（四）善后处理
事故发生后 ，跃进煤矿与死者家属沟通协商达成一致意见 ，由跃进煤矿负责办理工伤保险待遇支付、农星克个人公积金账户和个人养老金账户提取等手续，上述所得款项全数归家属 ，由家属自行分配。同时 ，跃进煤矿全程协助家属办理后事，5月15日，农星克遗体在百色市殡仪馆火化 ，并于当日将骨灰送回靖西老家 ，家属情绪稳定。
（五）应急处置评估
事故发生后，企业第一时间组织人员开展自救 ，右江区应急管理局 、四塘镇人民政府和市公安局四塘派出所等相关部门收到事故信息后 ，迅速赶往现场督促指导事故单位做好应急处置和善后工作，并按规定及时向区委区政府和市应急管理局汇报 。经评估 ，本次事故救援响应及时 ，现场处置得当，救援行动开展有序 ，善后工作处理到位 ，死者家属情绪稳定，未造成社会负面影响 。
三 、事故勘查情况
（一）井下事故现场勘查情况
经第一个到达现场人员陆景指认 ，事故发生地点位于距六采区皮带下山第三联络巷口往下80.4m（四号皮带机中段416号皮带架） ，距6306回风巷103.7m处。
六采区皮带下山第三联络巷，采用锚杆支护，顶板完整 ，支护完好 ，下山右帮（西侧）悬挂25mm2、50mm2的供电电缆各一根，左帮（东侧）安装运输皮带 ，在皮带上部安装Φ100mm的供风、供水镀锌管路 。经对事发地点巷道进行测量 ，巷道宽4.2m，高2.0m ，轨道距皮带1.0m ，轨道距帮1.2m，轨距0.6m 。
经了解 ，现场救援人员查看农星克的矿灯 、自救器 、矿帽、水瓶及皮带等没有发现刮痕 ，事发现场没有发现其他它刮痕。
通过对井下当班作业区其他地点点现场勘察，未发现任何灾变迹象 。
（二）井下相关人员活动轨迹情况
经调阅跃进煤矿人员位置监测系统 ，相关人员井下活动轨迹如下：
1.农星克井下活动轨迹 。
5月13日23:33:32 ，在主斜井口（读卡器编号001R006）读取→23:38:29，显示农星克在主斜井口乘架空行人装置的视频监控图像→23:57:26，在第三联络巷（读卡器编号118R007）读取→5月14日0:05:57 ，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→7:49:43 ，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→9:51:41，显示救援人员将农星克抬出主斜井口的视频监控图像。经查阅 ，矿井其他区域无农星克活动轨迹 。
2.当班作业人员陈业勇井下活动轨迹 。
5月13日23:35:04 ，在主斜井口（读卡器编号001R006）读取→23:54:56，在第三联络巷（读卡器编号102R005）读取→5月14日0:09:28 ，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→7:50:58 ，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→9:17:45，在第三联络巷（读卡器编号118R007）读取→9:44:11 ，在副斜井井口下150m（读卡器编号001R002）读取。
3.当班作业人员陆景井下活动轨迹 。
5月13日23:38:44 ，在主斜井口（读卡器编号001R006）读取→23:57:52时在第三联络巷（读卡器编号118R007）读取→5月14日0:01:39，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→8:06:38 ，在6202联络巷（读卡器编号005R005）读取→9:17:43 ，在第三联络巷（读卡器编号118R007）读取→9:41:03，在主斜井口（读卡器编号001R006） 。
（三）井下有害气体情况
调阅5月14日00:00至24:00时间段《跃进煤矿安全监控日报表》，有害气体没有超限报警记录。
四 、死亡原因分析
（一）排除作业伤害。通过现场勘查及调查取证 ，农星克事发当班负责6306回风巷皮带机和六采区皮带下山返修点皮带机的操作 ，当班活动区域及与他有关联的作业区域内巷道支护完好，无垮塌 、冒顶现象 ，农星克全身无任何外伤 ，可排除因巷道冒顶、物体打击或其他机械性损伤死亡；全身无电弧烧伤痕迹，可排除触电死亡；作业地点通风条件良好可排除人员窒息事故 。
（二）排除缺氧窒息及有毒有害气体中毒死亡 。调阅5月14日00:00至24:00时间段的《跃进煤矿安全监控日报表》 ，无气体超限报警记录 ，可排除农星克因缺氧窒息及有毒有害气体中毒死亡。
（三）排除刑事案件 。2023年5月14日百色民族医学院附属医院百东院区《居民死亡医学证明（推断）书》（编号49943818220230165）给出的死亡原因：心跳 、呼吸骤停；百色市公安局右江分局刑事科学技术大队2023年5月15日《农星克死亡事件的情况说明》中，该大队刑事技术人员在右江民族医学院附属医院百东院区对农星克的尸体进行了检验 ，尸体表面检验未发现损伤 、窒息、电击等非正常死亡征象 ，结合现场及调查情况，排除刑事案件 。
（四）农星克身体状况。查阅田东县人民医院2022年12月30日出具的门诊检查记录（门诊号：1032994） ，医生诊断：农星克有（110.x00x031）高血压病3级（高危） 。处理意见：门诊长期服药治疗 。
综合上述农星克的身体状况及当天作业情况分析 ，排除农星克在井巷内因巷道冒顶 、物体打击或其他机械性损伤死亡以及触电窒息死亡，系下班升井途中在距第三联络平巷口80.4m处突发疾病死亡。
五 、事故性质认定
六、事故整改和防范措施
（一）百色双田矿业有限公司要认真吸取事故教训，加强对各煤矿的管理 ，督促组织排查职工体检情况同类职业禁忌症 ，各矿矿长亲自全面督促，如发现有职业禁忌症人员应及时调岗 。
（二）举一反三 ，各个煤矿立即开展排查 ，发现身体虚弱或精神状态不好的严禁入井；如有高血压等职业禁忌症人员主动汇报带班队长，尽量安排地面工作 ，班中加强排查 、提醒职工上班前休息好 ，严禁酒后上班 。
（三）强化措施落实，严格遵守职业病危害防治制度及相关管理措施条款 ，定期做好职工体检工作 ，每年将各职工体检报告对每位职工进行告知，部门实行监管 ，确保疑似有禁忌症职工妥善处理。
（四）加强信息报送 。各煤矿要认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》以及《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）相关规定 ，依法依规加强事故信息报告和应急处置工作，防止事故迟报 、漏报、瞒报情况发生 。
2023年7月24日
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